Общая терапия сериал

Тихая гипоксия — что такое, как понять?

Ещё одной неприятной особенностью COVID-19 является так называется «тихая гипоксия» — феномен, когда в поражённых коронавирусом лёгких нарушается поступление кислорода, которое остаётся незамеченным пациентом. Дыхание человека — это два независимых процесса, которые происходят в лёгких — поступление кислорода и выведение углекислого газа. Дело в том, что организм человека остро реагирует на изменение уровня углекислоты в крови путём повышения частоты и глубины дыхания и т.д., а реакция на снижение кислорода в крови не такая выраженная (это помогает нам, например, адаптироваться к условиям высокогорья).

Однако кислородное голодание наносит вред всему организму, ухудшая прогноз у таких пациентов (влияет на развитие почечной недостаточности, например).

Прицельный мониторинг обеспечения кислородом организма возможен с помощью пульсоксиметра.

Типичный пульсоксиметр — это такой небольшой прибор, который надевается на палец пациента и показывает насыщение крови кислородом (сатурацию) и частоту пульса. Норма сатурации — 95% и выше при дыхании воздухом.

Оценивать нужно не менее четырех раз в день в покое на два разных пальцах, которые должны быть тёплыми (на холодных конечностях возможны погрешности измерения). Если сатурация устойчиво меньше 94% — нужно обращаться в скорую.

Пульсоксиметрия — не идеальный метод в первую очередь потому, что есть обоснованные претензии к качеству пульсоксиметров, которые предлагаются на рынке, и поэтому эти данные нужно оценивать в комплексе с другими симптомами (выраженность одышки, частота пульса, артериальное давление и прочее).

Но в любом случае ухудшение симптомов коронавирусной инфекции — это как раз тот случай, где лучше перестраховаться. Отдельно нужно подчеркнуть, что мобильные приложения для смартфонов, которые называют себя пульсоксиметрами, не работают и не должны использоваться.

Контроль над ВИЧ-инфекцией

Во время лечения ВИЧ-инфекции пациент регулярно сдает несколько важных анализов, которые помогают контролировать состояние здоровья человека и ход терапии. Основными тестами при наблюдении за ВИЧ-инфекцией являются оценка CD4-клеток и измерение вирусной нагрузки.

Уровень CD4 позволяет оценить, насколько здорова иммунная система. Этот анализ, как правило, делают раз в три или раз в шесть месяцев.

Тест на вирусную нагрузку показывает, сколько частиц ВИЧ содержится в крови человека. Этот анализ также обычно делают раз в 3-6 месяцев.

Кроме этого, пациенту с ВИЧ могут потребоваться следующие анализы:

  • общий и биохимический анализ крови;
  • флюорография или рентген легких;
  • УЗИ внутренних органов;
  • ЭКГ;
  • тест на гепатиты, туберкулез, токсоплазмоз и т. д.;
  • тест на сифилис, гонорею, хламидиоз, герпес и другие ИППП. 

Лечимся дома — как?

Коронавирусная инфекция в амбулаторных условиях требует исключительно поддерживающей терапии. Что это значит? Это значит, что пока нет доказанных медикаментов, которые воздействуют на сам вирус. Исследования ведутся постоянно, есть предварительные кандидаты на эту роль, однако достаточной информации по эффективности и безопасности этих препаратов пока нет.

Поэтому, как и при любой ОРВИ, при COVID-19 самое важное — это помочь организму справиться с болезнью самостоятельно — снизить слишком высокую температуру (более 38,5 ℃), дать достаточно воды и энергии для обмена веществ и синтеза факторов защиты. Звучит просто, но на практике это не так

Как уже отмечалось, симптомы COVID-19 могут длиться в два раза дольше, чем при других ОРВИ — представьте, что у вас температура держится не 3–5 дней, как обычно, а 10–14. В таких условиях выдерживать ритм эффективного самостоятельного лечения бывает достаточно сложно.

Например, трудно бывает уследить за достаточным количеством выпиваемой жидкости (минимум 2 литра в день, лучше воды, избегать чая и кофе, которые стимулируют мочеотделение).

Очень непросто заставить себя есть, чтобы получать энергию, когда ты не чувствуешь запаха и вкуса пищи, в результате некоторым пациентам всё-таки требуется госпитализация и приезжают они в больницу обезвоженными и обессиленными, что не улучшает их прогноз.

Поэтому кушать нужно, даже если не хочется — в приоритете легко усваиваемая калорийная еда, вроде каш, кисломолочных продуктов, рыбы, фруктов и овощей.

Самое простое в лечении COVID-19 дома — это, пожалуй, снижение температуры, препарат первой линии для этого — парацетамол.

Если у вас есть затруднение дыхания, то рекомендуется больше времени проводить на животе (т.н. prone position), подложив валики под грудную клетку и таз, чтобы содержимое брюшной полости не оказывало давление на диафрагму и не мешало насыщению воздухом и кровью лёгких.

Что такое побочные эффекты

Побочные эффекты – это симптомы, которые могут возникнуть как результат приема АРВ-препаратов.

Некоторые побочные эффекты встречаются часто, другие возникают крайне редко. На то, как организм переносит тот или иной препарат, влияют возраст, вес, пол и общее состояние здоровья. У разных людей, получающих один и тот же препарат, побочные эффекты могут отличаться. В большинстве случаев побочные эффекты от АРВ-препаратов кратковременны и легко переносятся пациентами.

Наиболее распространенные побочные эффекты:

  • тошнота, рвота;
  • диарея;
  • чувство усталости;
  • головокружение;
  • головная боль;
  • сыпь;
  • проблемы со сном;
  • болевые ощущения, онемение и т. п.

При появлении побочных эффектов нужно сразу же сообщить об этом лечащему врачу. Возможно, потребуется изменить схему препаратов или режим их приема (принимать натощак или наоборот – после еды) или использовать противоаллергические средства.

Обсуждай со своим врачом все изменения в самочувствии! Не терпи!

Общая информация

По данным ЮНЭЙДС, в настоящее время около 19,5 млн ВИЧ-положительных во всем мире получают антиретровирусную терапию. На сегодняшний день продолжительность жизни ВИЧ-положительного человека, принимающего антиретровирусные препараты, не отличается от продолжительности жизни здорового человека того же возраста. Антиретровирусная терапия дает лучшие результаты, если ее не откладывать до момента появления симптомов.

Антиретровирусная терапия спасает жизни и служит профилактикой заболеваний, связанных с ВИЧ. С 2003 года количество смертей, связанных со СПИДом, удалось сократить на 43%. Антиретровирусная терапия имеет профилактический эффект: если ВИЧ-положительный человек принимает антиретровирусные препараты, риск передачи заболевания ВИЧ-отрицательному партнеру уменьшается на 96%.

При отсутствии лечения практически у всех ВИЧ-положительных людей рано или поздно начинает развиваться СПИД.

Ключевые факты

  • Антиретровирусная терапия (АРВ-терапия /АРВТ / АРТ) – это комбинация препаратов, активных в отношении ВИЧ, принимаемая для лечения ВИЧ-инфекции. АРВ-терапию назначают пожизненно. Принимать АРВ-препараты нужно каждый день.
  • АРВ-терапия настоятельно рекомендуется абсолютно всем ВИЧ-положительным людям. И начинать ее нужно, как можно раньше.
  • Главная цель АРВ-терапии – снизить количество ВИЧ в организме человека до неопределяемого уровня. Неопределяемая вирусная нагрузка означает, что количество ВИЧ стало таким незначительным, что не регистрируется тест-системами (тест-системы «не видят» ВИЧ). Риск передачи ВИЧ-инфекции при неопределяемой вирусной нагрузке практически равен нулю.
  • Положительный эффект от АРВ-терапии значительно превосходит риск возможных побочных эффектов. Доступные на сегодняшний день АРВ-препараты могут быть разделены на семь классов. У каждого класса препаратов своя специфика противодействия ВИЧ-инфекции. Но все они препятствуют размножению (репликации) вируса. Чем меньше ВИЧ в крови, тем больше возможностей у иммунной системы для восстановления. При неопределяемой вирусной нагрузке иммунная система в состоянии противодействовать развитию т. н. , включая онкологические.

АРВ-терапию рекомендуется начинать, как можно раньше.

Принципы АРВ-терапии

Согласно Клиническому руководству «», утвержденному Национальной ассоциацией по профилактике, диагностике и лечению ВИЧ-инфекции , основными принципами АРВ-терапии являются:

  • добровольность – осознанное принятие решения о начале лечения и его проведении, документированное «информированным согласием»;
  • своевременность – как можно более раннее начало АРТ;
  • непрерывность – длительное (пожизненное) соблюдение режима приема антиретровирусных препаратов (АРВ–препаратов);

Решение о начале проведения АРТ принимается:

  • врачебной комиссией по назначению АРТ территориального центра СПИД или другой уполномоченной медицинской организации;
  • с учетом результатов клинико-лабораторного и инструментального исследования и консультирования;
  • при письменном согласии пациента.

Чтобы лечение ВИЧ-инфекции было эффективным, необходимо:

  • соблюдать режим приема препаратов;
  • принимать препараты в назначенных дозировках;
  • соблюдать режим питания;
  • регулярно посещать своего врача в СПИД-центре (не менее двух раз в год или как назначит врач);
  • в случае возникновения сразу сообщить о них врачу. Не нужно молчать и терпеть – почти всегда есть меры, которые могут облегчить твое состояние.

Симптомы есть, как подтвердить диагноз?

Чтобы подтвердить или опровергнуть ваши подозрения на коронавирус, следует обратиться к вашему участковому врачу. Доктор оценит симптомы и, если необходимо, назначит обследование на COVID-19 — мазок из зева, чтобы выявить частицы вируса на слизистой методом ПЦР.

Понятно, что, чем более выражены симптомы, тем чаще бывает положительным тест. Также число положительных результатов возрастает при исследовании нижних отделов дыхательной системы (в лёгкие пациента вводят некоторое количество воды и берут эти смывы на обследование), что логично, поскольку обследование проводится в больнице, куда попадают пациенты с более тяжёлыми формами инфекции.

Настаивать на тесте смысла немного. Ваш тест, скорее всего, будет готов не скоро.

При лёгком течении заболевания его результат не повлияет на тактику лечения и может быть полезным разве что для определения того, насколько пациент должен соблюдать меры предосторожности, чтобы не заразить окружающих. Однако если сейчас у кого-либо есть похожие симптомы, то ему есть смысл соблюдать противоэпидемические меры, такие же как для пациентов с подтверждённым COVID-19

Немаловажна и ограниченность ресурсов, неизбежно возникающая в ситуации эпидемии, когда тест может быть нужнее другому человеку с более тяжёлым течением заболевания или медработникам, которые оказывают помощь пациентам и которым важно знать, не заразились ли они

Когда в больницу — как не пропустить?

Начнём с того, что если вы лечитесь дома, то с вами ежедневно будет связываться врач или его помощник. Не выключайте, пожалуйста, телефон.

Наиболее неприятным симптомом новой коронавирусной инфекции является затруднение дыхания — это ощущение нехватки воздуха, чувство, что ты не можешь вдохнуть достаточно. Этот симптом появляется обычно на 5–8-й день болезни, как раз когда пациент обычно привыкает к повышенной температуре и другим проявлениям.

Частота нарушения дыхания колеблется в разных популяциях пациентов: от 19% в Китае до почти 43% в США. Дыхание надо отслеживать, поскольку поражение лёгких до критического состояния, когда не обойтись без искусственной вентиляции, может развиваться всего за 2,5–3 дня.

Не менее четырех раз в день оценивают субъективную тяжесть дыхания (можно себе самому придумать пятибалльную шкалу: от 1 — «дыхание свободное», до 5 — «не могу дышать совсем») в покое и после небольшой нагрузки (например, 10 шагов по комнате), а также частоту дыхания в покое и после нагрузки (не должна быть больше 22–25 раз в минуту).

Ухудшение этих показателей — особенно ухудшение дыхания в покое, а также появление/усиление чувства дискомфорта в грудной клетке — это показание для того, чтобы хотя бы обсудить эту ситуацию с медработником во время вашего ежедневного телефонного общения или же для того, чтобы обращаться в скорую помощь.

Также можно ориентироваться на то, насколько вам тяжелее или легче разговаривать после того, как у вас появилось затруднение дыхания. Если же из-за одышки вам стало трудно выполнять обычную домашнюю работу (например, готовить еду) или же вы не можете говорить предложениями и выполнять элементарные гигиенические процедуры, то необходимо немедленно звонить в скорую.

А что если пульсоксиметра нет?

Не страшно. Пульсоксиметрия — вспомогательный метод

Самое важное — это мониторинг и оценка физиологических показателей, которые помогают оценить выраженность кислородного голодания и общее состояние организма. 

Уровень сознания — как показатель адекватности функционирования мозга. Если вам кажется, что вы перестали понимать, где вы находитесь, какое сейчас время дня, вам трудно вспомнить элементарные вещи, а при попытках подняться с кровати темнеет в глазах и появляется ощущения неминуемой потери сознания — это повод поговорить об этом с медработником во время вашего ежедневного созвона, а если эти проявления ухудшаются — звоните в скорую. Если вы болеете один (а так и надо болеть COVID-19), то полезно попросить кого-либо из близких регулярно, дважды в день, звонить вам и разговаривать с вами на простые темы, оценивая адекватность ваших ответов.

Работа сердечно-сосудистой системы. Оценивается по двум параметрам: частоте пульса и величине артериального давления, которые также меряются хотя бы 2–4 раза в день.

а) Пульс не должен быть меньше 50 и больше 90 ударов в минуту (это не касается тех людей, у кого до коронавируса пульс был 50 или более 90 — для них справедлив критерий «плюс 20–30% к тому, что было»).

б) Артериальное давление (чтобы его мерять, нужен тонометр) не должно быть более 140/90 или «верхнее» давление (систолическое) не должно быть менее 100 мм рт. ст. Грозным симптомом является появление болей за грудиной или в области сердца — это может быть признак кислородного голодания сердца. В этой ситуации надо сразу звонить в скорую.

Работа мочевыделительной системы. Тут всё просто — моча должна быть минимум каждые 6 часов (четыре раза в сутки). Если она при этом интенсивно жёлтая (концентрированная) — значит, вы пьёте мало жидкости. Если мочеиспускание реже, чем каждые 6 часов — то вы однозначно пьёте мало жидкости. Если пить больше не получается или это не помогает — надо звонить в скорую.

Общий вид

Обращать внимание на бледность кожи и синеватый колорит ногтей, носа и носогубного треугольника (показательные картинки здесь). Признак очень субъективный, однако в комплексе с другими (частота дыхания, пульса и особенно сатурация) даёт ценную информацию, что надо срочно обращаться в скорую, поскольку организм терпит кислородное голодание

Температура тела. Лихорадка более 38,5 ℃ в течение более 5 дней или лихорадка с ухудшением состояния пациента — повод звонить в скорую.

В интернете доступны множество т.н. трекеров симптомов — сайтов, которые помогут вам определиться, надо ли с вашими симптомами ехать в больницу — например, вот и вот. Приведенные ссылки англоязычные (Google Translate вам в помощь) и предназначены для жителей Канады и США, но могут быть полезными и для жителей других стран.

Таким образом, лечение COVID-19 на дому возможно. Нужно больше пить, не забывать есть, а также оценивать уровень сознания, мерять температуру тела, частоту пульса, дыхания, артериальное давление, частоту мочеиспусканий. При ухудшении состояния обязательно сообщать врачу, который может прописать и дополнительные лекарства, если есть бактериальные осложнения.

При этом пациент должен минимально контактировать с людьми и домашними животными, а при контакте с ними — надевать маску. Как должен быть организован быт, можно почитать в памятке Министерства здравоохранения.

В каких случаях необходимо немедленное начало терапии

Немедленное начало терапии необходимо:

  • на ранней стадии ВИЧ-инфекции (в первые шесть месяцев с момента заражения);
  • при развитии ВИЧ-ассоциированных (оппортунистических) заболеваний;
  • при развитии СПИДа.

Как правило, пациентам, которые начинают АРВ-терапию, врач назначает три препарата, относящиеся к двум разным классам. Какие именно – зависит от состояния твоего здоровья и, в частности, состояния иммунной системы. Тебе также может потребоваться лечение заболеваний, которые вызваны воздействием ВИЧ или как-то связаны с ВИЧ-инфекцией.

Что такое оппортунистические заболевания

Оппортунистические заболевания — это заболевания, вызванные различными бактериями, вирусами и грибками на фоне снижения иммунитета, связанного с развитием ВИЧ-инфекции.

Наиболее распространенные оппортунистические заболевания при ВИЧ-инфекции:

  • туберкулез – инфекционное заболевание, которое обычно поражает легкие, реже – другие органы и системы. Передается воздушно-капельным путем (при разговоре, кашле и чихании). Для людей, живущих с ВИЧ, риск заболеть туберкулезом значительно выше, чем для ВИЧ-отрицательных;
  • пневмоцистная пневмония (пневмоцистоз) – наиболее характерные симптомы пневмоцистоза: одышка, лихорадка, кашель. При отсутствии лечения может произойти отек легких, который представляет серьезную угрозу жизни человека;
  • опоясывающий герпес (опоясывающий лишай) – проявления заболевания: болезненные высыпания на груди, спине и лице человека;
  • кандидоз (молочница) – как правило, поражает ротовую полость, гортань, легкие. ВИЧ‐положительные люди подвержены кандидозу гораздо больше, чем ВИЧ-отрицательные;
  • вирус папилломы человека – самая распространенная вирусная инфекция половых путей. У людей, живущих с ВИЧ, это заболевание протекает значительно тяжелее, чем у ВИЧ-отрицательных;
  • простой герпес – приводит к появлению язвочек на губах и глазах, высыпаниям на гениталиях и анусе. У людей, живущих с ВИЧ, высыпания распространены более широко, чем у ВИЧ‐отрицательных.

Ладно, подозрение или диагноз поставили, а лечиться-то где?

Правильный ответ — в изоляции. Изоляция — самая важная мера для предотвращения распространения инфекции. Изолироваться можно дома или в лечебном учреждении. Место для изоляции определяет врач (это закреплено в рекомендациях Министерства здравоохранения Беларуси).

Решение принимается на основании клинической картины — понятно, что если вам субъективно становится хуже, трудно дышать, есть боль в грудной клетке, вы не можете встать с постели и прочее, то лечиться вам лучше в больнице.

Также в расчёт принимают возраст пациента (людям старше 55 лет лучше госпитализироваться), медицинскую историю пациента (хронические заболевания лёгких, сердца, почек, диабет, онкология или иммунодефицит (например, если человек проходит курс химиотерапии опухоли), а также социальные факторы: есть ли кому ухаживать за пациентом, в сельской ли местности он живёт, как быстро к нему приедет скорая и прочее.